前列腺特异性膜抗原引导下的放射外科手术与最终获得的阴性组织病理学检查结果：一项深入的分析

Daniel Koehler et al., European Journal of Nuclear Medicine and Molecular Imaging, 2023.

摘要：

本研究旨在探讨在前列腺切除术后复发性前列腺癌患者中，接受基于前列腺特异性膜抗原的放射引导手术时，其标本为何会出现阴性的组织病理学结果。   

在302名接受这种手术的患者中，有17人（占5.6%）的标本检测结果为阴性。研究通过回顾性分析这些患者的术前资料、PSMA PET扫描结果、PSMA SPECT检查结果以及随访信息，来区分那些真正为阳性的病变与假阳性的病变，以及真正为阴性的病变与假阴性的病变。   

在PSMA PET扫描中，这些患者的前列腺特异性抗原中位值为0.4 ng/ml（四分位间距为0.3–1.2 ng/ml）。其中25个目标病变的平均短轴长度为7 mm（四分位间距为5–8 mm），平均长轴长度为12 mm（四分位间距为8–17 mm）；这些病变的SUVmax中位值为4（四分位间距为2.6–6），PSMA表达评分的中位值为1（四分位间距为1–1）。其中6个病变被确定为真阳性，12个为假阳性，1个为假阴性，还有6个病变的检测结果不明确。所有被确定为真阳性的病变都位于前列腺窝内或邻近髂内动脉的位置；而3个被怀疑为局部复发的病变实际上为假阳性，这些假阳性的淋巴结都位于髂外动脉的远端部位或骨盆之外。此外，还在髂总动脉附近发现了一个PSMA表达水平较低的假阴性淋巴结；那些检测结果不明确的病变则大多位于髂外动脉附近或骨盆之外。   

在大多数检测结果为阴性的病例中，这些病变在PSMA PET扫描中实际上均为假阳性。对于那些位于髂外动脉远端部位或骨盆之外的、PSMA表达水平较低的淋巴结，应将其视为检测结果不明确的病例；尤其是当在前列腺窝附近没有发现PSMA阳性的淋巴结时，更应如此判断。当然，也有一些罕见的病例中，真正的转移性病变被手术或组织病理学检查所遗漏。

AnyScan TRIO SPECT/CT/PET的检查结果   

患者在接受SPECT/CT检查前，平均接受了750 MBq的[^99mTc]Tc-PSMA-I&S注射，这一剂量的中位数范围为704–771 MBq，注射时间的中位数也为17.7小时，其范围为17.2–18.2小时。[^99mTc]Tc-PSMA-I&S的制作过程符合德国《药品法》第13条第(2b)款的规定，这一信息此前已有报道[19]。SPECT/CT检查是使用美迪索 AnyScan TRIO设备或Siemens Symbia Intevo 16设备（制造商：Siemens Healthineers，德国埃尔朗根）进行的。全身平面扫描的扫描速度为120毫米/分钟。对于腹部和盆腔区域的SPECT检查，使用美迪索 AnyScan Trio设备时，扫描矩阵为128 × 128，每次旋转可获取96帧图像，每停止一次扫描需花费40秒；而使用Siemens Symbia Intevo 16设备时，扫描矩阵为128 × 128，每次旋转可获取64帧图像，每停止一次扫描需花费20秒。后续的CT检查采用100–130千伏的电压，并采用了自适应剂量调节技术。CT图像的扫描矩阵为512 × 512，层厚为0.6毫米。所有在之前的PSMA PET/CT检查中发现的病变，都通过视觉评分系统进行了定性评估：0分表示没有可见的放射性摄取；1分表示仅有极微量的放射性摄取（只有在了解PET检查结果的情况下才能察觉到这种摄取现象）；2分表示放射性摄取程度中等；3分表示放射性摄取程度强烈。

表1. 术前PSMA PET扫描与[99mTc]Tc-PSMA-I&S SPECT/CT检查的影像学特征

图1. 在接受前列腺特异性膜抗原引导手术后的前列腺特异性抗原变化趋势。该图采用意大利面图形式展示了患者术前后的前列腺特异性抗原水平：绿色表示PSA水平下降幅度超过50%；黄色表示PSA水平变化幅度在50%以内；红色表示PSA水平上升幅度超过50%。

图2. 基于病变特征对所有关键病变进行审查的桑基图

图3. 经回顾性分析后，各靶病变的分布情况及其状态。那些被判定为真阳性、假阳性、真阴性、额外真阳性或检测结果不明确的病变，其数量分别用圆圈标示在相应的位置旁边。CIL表示左总髂动脉，CIR表示右总髂动脉；EIL表示左外髂动脉，EIR表示右外髂动脉；IIL表示左内髂动脉，IIR表示右内髂动脉；M1b表示骨病变；RP表示腹膜后转移；Tr表示局部复发。

结论

在大多数情况下，对于那些通过PSMA-RGS手术切除的标本，其组织病理学检查结果为阴性，但术前进行的PSMA PET检查却显示这些病变为真阳性。对于那些PSMA表达水平较低的淋巴结，尤其是那些位于远端外髂动脉附近或盆腔以外的淋巴结，如果附近没有其他PSMA阳性的淋巴结，就应该将其这种非特异性的摄取现象纳入考虑范围。在极少数情况下，手术过程中可能无法成功找到转移灶，或者在组织病理学检查中也会遗漏这些转移灶。   

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